Gezondheidsformulier Persoonsgegevens Uw naam Geboortedatum Geslacht ManVrouw E-mailadres Vragenlijst Bent u ergens allergisch voor?* NeeJa Heeft u een hartinfarct gehad?* NeeJa Heeft u last van hartkloppingen?* NeeJa Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?* NeeJa Heeft u pijn op de borst bij inspanning?* NeeJa Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? NeeJa Heeft u hartklepgebrek of een kunsthartklep? NeeJa Heeft u een aangeboren hartafwijking? NeeJa Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? NeeJa Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? NeeJa Heeft u epilepsie, vallende ziekte? NeeJa Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? NeeJa Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? NeeJa Heeft u suikerziekte? Neeja Heeft u bloedarmoede? NeeJa Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? NeeJa Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)? NeeJa Heeft u een nierziekte? NeeJa Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? NeeJa Heeft u een kunstgewricht? NeeJa Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? NeeJa Rookt u? NeeJa Gebruikt u alcohol? NeeJa Vrouwen: Bent u zwanger? NeeJa Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? NeeJa Gebruikt u medicijnen? NeeJa Datum Ik verklaar hierbij deze gezondheidsvragenlijst naar waarheid en zorgvuldig te hebben ingevuld.
