Tandartsenpraktijk Petenbos

Gezondheidsformulier


    Persoonsgegevens

    Uw naam

    Geboortedatum

    Geslacht

    E-mailadres


    Vragenlijst

    Bent u ergens allergisch voor?*


    Heeft u een hartinfarct gehad?*


    Heeft u last van hartkloppingen?*


    Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*


    Heeft u pijn op de borst bij inspanning?*


    Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?


    Heeft u hartklepgebrek of een kunsthartklep?


    Heeft u een aangeboren hartafwijking?


    Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?


    Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?


    Heeft u epilepsie, vallende ziekte?


    Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?


    Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?


    Heeft u suikerziekte?


    Heeft u bloedarmoede?


    Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?


    Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?


    Heeft u een nierziekte?


    Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?


    Heeft u een kunstgewricht?


    Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?


    Rookt u?


    Gebruikt u alcohol?


    Vrouwen: Bent u zwanger?


    Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?


    Gebruikt u medicijnen?


    Datum


    Ik verklaar hierbij deze gezondheidsvragenlijst naar waarheid en zorgvuldig te hebben ingevuld.