Tandartsenpraktijk Petenbos

Gezondheidsformulier


Persoonsgegevens

Uw naam

Geboortedatum

Geslacht

E-mailadres


Vragenlijst

Bent u ergens allergisch voor?*


Heeft u een hartinfarct gehad?*


Heeft u last van hartkloppingen?*


Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*


Heeft u pijn op de borst bij inspanning?*


Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?


Heeft u hartklepgebrek of een kunsthartklep?


Heeft u een aangeboren hartafwijking?


Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?


Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?


Heeft u epilepsie, vallende ziekte?


Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?


Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?


Heeft u suikerziekte?


Heeft u bloedarmoede?


Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?


Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?


Heeft u een nierziekte?


Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?


Heeft u een kunstgewricht?


Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?


Rookt u?


Gebruikt u alcohol?


Vrouwen: Bent u zwanger?


Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?


Gebruikt u medicijnen?


Datum


Ik verklaar hierbij deze gezondheidsvragenlijst naar waarheid en zorgvuldig te hebben ingevuld.